Перелом основания черепа

10-02-2009
Перелом основания черепа


Основание черепа ослаблено многочисленными отверстиями, через которые проходят сосуды и нервы. При переломе основания черепа линия перелома располагается в местах наименьшего сопротивления, что и обусловливает неоднозначность ее расположения. Поэтому целесообразно напомнить, какие отверстия располагаются в передней и средней черепной ямке, в пределах которых может проходить перелом основания черепа у больных с переломом верхней челюсти.

В передней черепной ямке находятся:
• решетчатая пластинка решетчатой кости (lamina cribrosa ossis etmoidalis) с многочисленными отверстиями в ней, через которые проходят обонятельные нити;
• слепое отверстие (foramen coecum), которое сообщается с носовой полостью;
• зрительное отверстие (foramen opticum), через которое проходит зрительный нерв.

В средней черепной ямке имеются следующие отверстия:
• верхнеглазничная щель (fissura orbitalis superior);
• круглое (foramen rotundum);
• овальное (foramen ovale);
• остистое (foramen spinosum);
• рваное (foramen lacerum);
• внутреннее сонное отверстие (foramen caroticum interna);
• отверстие лицевого канала (hiatus canalis fasialis);
• верхнее отверстие барабанного канальца (apertura superior canalis tympanici).

Как пример можно привести наиболее часто встречающееся расположение линии перелома основания черепа:
▲ от круглого отверстия одной стороны через турецкое седло по направлению к рваному и остистому отверстиям другой стороны;
▲ от остистого отверстия через овальное и круглое к зрительному отверстию с распространением на глазничную поверхность лобной кости, возможно повреждение пещеристого синуса;
▲ от канала подъязычного нерва через яремное отверстие и внутренний слуховой проход (задняя черепная ямка) к остистому отверстию, а затем — по чешуе височной кости. Ломается пирамида височной кости.

В случае перелома основания черепа могут повреждаться базальные отделы мозга, его ствол и черепные нервы. Поэтому можно установить общемозговую симптоматику, стволовые нарушения, признаки поражения черепных нервов. Нередко можно отметить кровотечение из уха (перелом пирамиды височной кости с разрывом слизистой оболочки внутреннего слухового прохода и барабанной перепонки), из носа (разрыв слизистой оболочки верхней стенки полости носа, перелом решетчатой кости), изо рта и носоглотки (перелом клиновидной кости и разрыв слизистой оболочки свода глотки).

Перелом верхней челюсти по Ле Фор I, Ле Фор II сопровождается переломом основания черепа. При переломе в передней черепной ямке возникают кровоизлияние в области окологлазничной клетчатки (строго в зоне круговой мышцы глаза), подкожная эмфизема, кровотечение из носа. Носовое кровотечение бывает при переломе дна передней черепной ямки в области крыши носа, задней стенки лобной пазухи или латеральной стенки пазухи решетчатой кости и обязательном разрыве слизистой оболочки носа, покрывающей эти кости. При переломе стенки лобной или решетчатой пазухи может наблюдаться эмфизема периорбитальной области, лба, щеки.

Один из клинических признаков перелома основания черепа — симптом очков (гематома в области век), возникающий в результате кровоизлияния в рыхлую клетчатку век из мест перелома верхней челюсти (надпереносье, скуподобный шок). Позднее сюда поступает кровь с основания черепа в области верхней стенки глазницы, проникает в ретробульбарную жировую клетчатку и дополнительно пропитывает рыхлую клетчатку век. 

Возможна ликворея из носа (ринорея). Следует еще раз напомнить, что для возникновения ринореи, кроме перелома кости основания черепа, необходим разрыв твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки носа в месте перелома. Назальная ликворея возникает при переломе дна передней черепной ямки: в области продырявленной пластинки, лобной, основной (клиновидной) пазухи, ячеек решетчатой кости. Истечение ликвора в нос возможно через отверстия решетчатой кости и при отсутствии костных повреждений вследствие отрыва волокон обонятельного нерва. Этот процесс прекращается через несколько дней после травмы, когда рана твердой мозговой оболочки, слизистой оболочки носа и щель перелома в кости затампонируется свернувшейся кровью (фибрином). Известно, что посттравматическая ликворея — это истечение цереброспинальной жидкости из полости черепа при повреждении костей основания (или свода) черепа, твердой мозговой оболочки и покровных тканей (кожи, слизистой оболочки). Она может развиться при нарушении герметичности подпаутинного пространства (субарахноидальная ликворея), при ранении стенок желудочков (желудочковая ликворея), базальных цистерн (цистерная ликворея). Истечение цереброспинальной жидкости приводит к снижению ликворного давления, что сопровождается головной болью, вестибулярными нарушениями. Больные адинамичны, занимают вынужденное положение — стремятся опустить голову вниз. В случае затекания ликвора в глотку провоцируется кашель вследствие раздражения ее слизистой оболочки. При изменении положения больного в постели (со спины на бок) кашель может прекратиться.

В зависимости от степени нарастания риска начальной ликвореи переломы костей лица и черепа располагаются в такой последовательности: перелом костей носа, верхней челюсти по Ле Фор I, Ле Фор II, переломы решетчатой кости. Ликворея наблюдается более чем у 30 % больных с переломом основания черепа. У 70 % больных с ликвореей развивается гипотензивный синдром. Поэтому констатация ликворной гипотензии у больных с переломом основания черепа должна заставлять думать о ликворее. При смещении отломленной верхней челюсти нередко повреждаются черепные нервы, расположенные в области решетчатой кости (I пара — обонятельный); тела и малых крыльев клиновидной кости (И пара — зрительный), проходящие через верхнеглазничную щель, т.е. между большими и малыми крыльями клиновидной кости (III пара — глазодвигательный, IV пара — блоковый, VI пара — отводящий).
Снижение или выпадение обоняния у больного с переломом верхней челюсти по типу Ле Фор I, II свидетельствует о повреждении обонятельного нерва (I пара). Снижение остроты зрения, выпадение участков полей зрения, т.е. центральных и парацентральных скотом, свидетельствуют о травме зрительного нерва (II пара). Если больной не открывает частично или полностью глаз, поврежден глазодвигательный нерв (II пара).

Если перелом проходит в области верхней глазничной щели, могут возникнуть глазодвигательные нарушения — признаки поражения III, IV, VI пары черепных нервов. Так, если больной не открывает глаз и имеются расходящееся косоглазие, разностояние глазных яблок по вертикали, нарушение подвижности глазного яблока вверх, вниз, кнутри, птоз, мидриаз, — у больного поражен глазодвигательный нерв. Отклонение глазного яблока вверх и кнутри, ограничение Движения глазного яблока вниз и наружу, диплопия при взоре вниз характерны для поражения блокового нерва. Сходящееся косоглазие, нарушение подвижности глазного яблока кна-Ружи, двоение в глазах в горизонтальной плоскости являются признаками повреждения отводящего нерва. Переломы передней черепной ямки приводят к сообщению ее с глазницей или придаточными полостями носа.

Щель перелома средней черепной ямки проходит через большие крылья и тело клиновидной кости, т.е. как при переломе по типу Ле Фор I. При этом могут возникнуть повреждения III, IV, VI, VII, VIII пар черепных нервов. Вследствие этого больной либо частично, либо полностью не открывает глаза. Могут отмечаться ограничения движения глазного яблока кнутри, сходящееся косоглазие. Крайне редко возникает обильное кровотечение из носа как следствие разрыва внутренней сонной артерии, а также повреждения стенки клиновидной пазухи [Благовещенская Н.С., 1994]. При таких переломах основания черепа ликворея возникает при переломе тела клиновидной кости, разрыве твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки свода носоглотки. Эту небольшую рану можно видеть, используя зубоврачебное зеркало. В горизонтальном положении выделяющаяся цереброспинальная жидкость стекает по задней стенке глотки и больной проглатывает ее. При наклоне головы вперед она вытекает через нос.

При переломах лицевого скелета, распространяющихся на основание черепа, ликворея имеет важное клиническое значение, так как полость черепа свободно сообщается с загрязненной микроорганизмами носовой полостью, с лобными, решетчатыми, клиновидной пазухами, ячейками сосцевидного отростка. Цереброспинальная жидкость, инфицируясь, оттекает в эти пазухи, и возникает реальная угроза развития
менингита.

Больному с ликвореей из носа в раннем периоде показан строгий постельный режим. Желательно предотвратить кашель и чиханье, так как воздух под повышенным давлением может проникать в полость черепа — возникает пневмоцефалия. Голове пострадавшего лучше придать приподнятое положение. 

Профилактически назначают антибиотики.
При переломе основания черепа могут возникнуть субарах-ноидальные кровоизлияния. Локализацию перелома определяют по анализу данных краниограмм, наличию ушной или назальной ликвореи, по признакам поражения тех или иных черепных нервов. Показано проведение дегидратационной терапии, которая снижает давление и продукцию цереброспинальной жидкости, а также разгрузочные повторные люмбальные пункции.

Помимо перелома основания черепа, при СЧМТ могут обнаруживаться сотрясения, ушиб головного мозга, интракра-ниальные гематомы. Симптомы их проявления также необходимо знать стоматологу для определения тактики лечения больных.

просмотров: 21035 | комментариев: 3 оставить комментарий
 
Комментарии
ГостьГребенщикова Т.:
Мой мальчик погиб в авто аварии 30 окт. Дз: перелом костей основания черепа . Личико было в крови .видно ,что из ушек и ротика . Целый час мое солнышко был жив и никто не оказал помощи . А ведь могли бы если бы ... во время . Мог ли выжить сынуля ,если бы скорая приехала во время ?Ему было 24 года

Гость:
При любых переломах лицевого и мозгового черепа (переломах носа, лобной кости (пазухи), челюстей, скулы (скуловой кости и дуги), глазницы (орбиты) и т.д., переломах свода и основания черепа) или подозрении на них НЕОБХОДИМА компьютерная томография! Именно компьютерная томография -- КТ, а не убогая "рентгенография" черепа, носа или глазниц в двух проекциях, где ровным счетом ни зги не видно -- только лишнее облучение и который в нормальных странах уже никогда и никем не используется при переломах черепа по причине полнейшей неэффективности. Лучше всего вправить переломы костей лица можно в первые дни (в первые 2 дня, а в идеале -- в первые часы) после травмы, и то, только в авторитетных хирургических центрах с хорошими врачами, а не в городских больничках. 5-7 дней -- это край, несмотря на то, что в некоторой литературе приводятся сроки до 14 дней. Дальше уже начинается неправильное сращение отломков, после чего нужно будет возобновлять перелом и двигать кости наместо, скорее всего, с фиксацией титановыми пластинами (причем некоторые врачи считают, что необходимо ждать определенное время, полгода, другие утверждают, что необязательно). Вовремя не устраненный перелом глазницы (который часто сочетается с переломом скуловой дуги и кости, носа) может привести к энофтальму, гипофтальму (углублению, опущению глаза), к ухудшению зрения, двоению в глазах, носа -- к затруднению носового дыхания ну и конечно к косметическому дефекту. Удивляет, почему практически во всех статьях рекомендуют обычную рентгенографию! Ведь перелом стенок глазницы обычный рентген вообще не показывает. Ни один более-менее нормальный врач уже не то что не начнет оперировать, но даже и не разговаривает без КТ, ведь там детально видны все кости черепа на срезах, а на 3D реконструкции полностью виден весь перелом. Но к сожалению, у нас настолько средневековая медицина, что даже более-менее нормальных врачей очень мало, даже в Москве. www.loronline.ru/forum/viewtopic.php?t=11800 -- о том, куда лучше обращаться при переломах лица и как у нас в 1-й Градской в Москве носы (да думаю и не только) «выправляют».

Гостьсергей:
компьютерная томография показала что у меня перелом решетчатой кости что мне делать и на сколько это серьезно

Оставить комментарий
Имя:

Текст:

Введите код, который изображен на картинке:
Введите этот защитный код 

 
Cтатьи по теме "верхняя челюсть":
Переломы верхней челюсти
10-02-2009
При сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) вследствие механического воздействия одновременно возникают повреждение, лицевого скелета, травма костей мозгового черепа и головного мозга. Возможна закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) без повреждения костей черепа, сочетающаяся с переломами костей лица. Переломы лицевых костей в сочетании с ЧМТ диагностируются у 6,3 % [Фраерман А.П., Гельман Ю.Е., 1977] или 7,5 % пострадавших [Лебедев В.В., 1980]. Достаточно, большая частота черепно-лицевых повреждений обусловлена не только их анатомической близостью, но и тем, что некоторые кости лицевого скелета принимают участие в образовании основания черепа.
Односторонний перелом верхней челюсти
10-02-2009
В практике хирурга-стоматолога встречаются односторонние или сагиттальные переломы верхней челюсти. Они чаще возникают тогда, когда ранящий предмет не имеет острых граней и сила приложена сверху вниз в косом направлении, преимущественно на боковой отдел одной верхней челюсти или зону верхней губы с одной стороны. При этом ломается тело верхней челюсти с крыловидным отростком клиновидной кости соответствующей стороны или без него. В области передней и подвисочной стенок (бугра) верхней челюсти линия перелома проходит выше дна верхнечелюстной пазухи, а в области твердого неба — латеральнее срединного шва.
Перелом верхней челюсти
10-02-2009
Предположим, что слева перелом проходит по среднему, а справа — по нижнему типу. Линия перелома проходит у места соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости слева, распространяется по внутренней стенке глазницы и далее — в соответствии с переломом по Ле Фор II, но только с одной левой стороны. Перегородка носа ломается на разных уровнях в зависимости от прохождения линии перелома по костям носа. Справа линия перелома начинается у грушевидного отверстия, а далее распространяется по типу, характерному для перелома по Ле Фор III (рис.
Перелом верхней челюсти
10-02-2009
Для удобства изложения материала предположим, что слева щель перелома проходит по верхнему типу, а справа — по среднему. Линия перелома проходит в области соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости. Слева она распространяется характерно для Ле Фор I (рис.3.12), а справа — для Ле Фор II (см. соответствующий раздел, изложенный выше). Больные могут предъявлять жалобы на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке откусывания или пережевывания пищи, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, поперхивание и позывы на рвоту, недостаточно широкое открывание рта, двоение в глазах.
перелом верхней челюсти
10-02-2009
Перелом верхней челюсти по Ле Фор III (нижний тип)Линия перелома проходит через край грушевидного отверстия, кзади и несколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Пересекает скулоальвеолярный гребень, идет через бугор верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости (см. 3.10). Иногда крыловидный отросток не отламывается вместе с верхней челюстью, а отделяется от ее бугра по месту их сращения. В этих случаях надавливание на крючок крыловидного отростка, как описано выше, не сопровождается болью и может затруднить диагностику.
Rambler's Top100