Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов

17-02-2009
стоматолог

Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Теоретические основы компрессионно-дистракционного остеосинтеза были заложены биологом Л.В.Полежаевым в 1939 г. В опытах на амфибиях он производил ампутацию кисти конечности.

В контрольной группе раны заживали с образованием культи. У животных опытной группы он осуществлял дозированное микроразрушение иглой возникшей ампутационной бластемы, что приводило к восстановлению всей четырехпалой конечности. Здесь отмечается определенное сходство с клиническими наблюдениями при компрессионно-дистракционном остеосинтезе.

Роль дозированной деструкции (разрушения) в регенерации в дальнейшем неоднократно подтверждалась многими авторами. В настоящее время можно считать доказанным, что деструкция и регенерация представляют собой диалектическое единство, связь между компонентами которого определяется особыми белками-регуляторами.

Пусковым механизмом репаративного остеогенеза является механическая травма кости (перелом, остеотомия), вызывающая интенсификацию физиологической остеокластической резорбции. При этом выделяются неколлагеновые белки—регуляторы остеогенеза (морфогенетические белки кости, мор-фогены). Клетками-мишенями для морфогенетических белков кости (МБК) являются низкодифференцированные периваскулярные клетки (перициты), которые поэтапно трансформируются в препреостеобласты [Фриденштейн А.Я., Лалыкина К.С., 1973; M.R.Urist, 1984]. Эти клетки не способны строить кость, так как энергично пролиферируют, создавая огромное количество потомков. Каждый препреостеобласт, совершив около 50 делений, через ряд переходных форм превращается в остеобласт, который, наконец, начинает строить кость. При участии этих клеток через 7—10 дней образуется первичная костная мозоль, и регенерация постепенно начинает затухать, так как остеогенные клетки, замуровываясь в кость, выбывают из регенерации. Такое развитие событий можно наблюдать при нормальной консолидации закрепленных или незакрепленных костных отломков после перелома (или остеотомии) нижней челюсти.

Совершенно другая картина наблюдается при использовании компрессионно-дистракционных аппаратов. МБК, о которых шла речь выше, названы регуляторами короткодистантного действия, так как их влияние распространяется лишь на 400—500 нм от места выделения. Отсюда становится понятной необходимость создания компрессии отломков, которая, с одной стороны, уменьшает расстояние между отломками, приближая его к оптимальному для воздействия этих белков-регуляторов, а с другой стороны, способствует рассасыванию кости и дополнительному выходу из нее этих белков. Как было показано недавно, остеоиндуктивные факторы в костной ткани заблокированы специфическим ингибитором, препятствующим их взаимодействию с клетками-мишенями [Сумароков Д.Д., Швырков М.Б., Шамсудинов А.Х. и др., 1988]. Поэтому обязательным условием выделения остеоиндуктивных факторов как in vitro, так и in vivo является деминерализация кости, происходящая при компрессии и сопровождающаяся удалением ингибитора остеоиндукции. Дистракция, начатая после 7— 10 дней компрессии, вызывает микроскопическое разрушение (как в опытах Л.В.Полежаева) новообразованной (еще неминерализованной) костной мозоли и тем самым способствует выделению новых порций МБК. Они заставляют новую порцию перицитов превратиться в остеобласты. Последние построят новый участок кости, который при дистракции будет частично разрушен с выделением новых порций МБК, и весь цикл повторится снова. Таким образом, дистракция не только не дает регенерации затухнуть, но и стимулирует ее; при неограниченной во времени дистракции может быть построено неограниченное количество костной ткани. Непременным условием нормального костеобразования является прочная иммобилизация отломков кости при постоянной дистракции.

Известны компрессионно-дистракционные аппараты ЕК-1Д [Ермолаев И.И., Кулагов СИ., 1981], ЕКО-1 [Ермолаев И.И., Каганович СИ., Осипян Э.М., 1981], разработанные М.Б.Швырковым, А.Х.Шамсудиновым (1984), О.П.Чудаковым (1985).
Показания к компрессионно-дистракционному остеосин-тезу:
• свежие переломы нижней челюсти;
• замедленная консолидация отломков (вследствие плохой иммобилизации отломков или особенностей репаративной регенерации у больного);
• травматический остеомиелит (до или после секвестрэктомии);
• дефект нижней челюсти (травматический неогнестрельный, огнестрельный, послеоперационный);
• ложный сустав.

Для скрепления отломков с помощью аппарата ЕК-1Д в наружную поверхность отломков вводят по одной спице, причем в больший отломок могут быть введены 2—3 спицы. Эти спицы с помощью гаек и планок объединяют прямой или дугообразной рамкой, что создает жесткую конструкцию. В случае необходимости на рамке может быть укреплено компрессионно-дистракционное устройство (тальреп), которое позволяет смещать отломки на расстояние до 1,5 см.

При использовании аппарата ЕКО-1 попарно под углом вводят спицы в каждый отломок нижней челюсти (рис. 6.37). Каждую пару спиц с помощью шарнирных элементов укрепляют на направляющих штангах, которые в свою очередь с помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей длине. Полуоси соединены телескопически и в этом месте шарнирно укреплена подковообразная пружина, которая создает постоянную дистракцию с темпом 1 мм в сутки. Направляющие штанги можно свободно перемещать, вдоль полуосей с помощью компрессионных и дистракционных гаек. При клиническом применении аппарата [Осипян Э.М., 1982] величина устраняемых костных дефектов нижней челюсти не превышала 2 см. Конструкция аппарата ЕКО-1 позволяет репонировать смещенные отломки и прочно закреплять их на весь период сращения.

О.П.Чудаковым было сконструировано «устройство для лечения нижнечелюстных переломов», которое по сути является компрессионно-дистракционным аппаратом (рис. 6.38). Этот аппарат содержит клеммовые зажимы (как в аппарате Рудько), укрепляемые на теле челюсти через раны в поднижнечелюстной области, и муфты, которые осуществляют закрепление этих зажимов в сквозной продольной выемке на дугообразной штанге. Последняя состоит из двух равновеликих плоских дуг, образующих в месте соединения репонирующий блок, обеспечивающий репозицию отломков в сагиттальной плоскости при их смещении до 4 см. При необходимости около любой муфты может быть смонтирован компрессионно-дистракционный блок.

Экспериментальные и клинические испытания этого устройства провела А.З.Бармуцкая (1987) под руководством О.П.Чудакова. Она пришла к выводу, что темп дистракции должен быть 0,5 мм каждые 24 ч или 1 мм через 48 ч, начиная с 11-го дня после 10-дневной компрессии. С помощью этого устройства обеспечивается хорошая фиксация отломков в течение всего периода лечения. Однако у ряда больных возникали пролежни в кости на месте наложения зажимов, что говорит о малой площади опоры и вследствие этого чрезмерном давлении на кость. Авторы устраняли дефекты нижней челюсти длиной до 2 см.




Устройство чудакова

Показания к использованию компрессионно-дистракционного аппарата М.Б.Швыркова и А.Х.Шамсудинова, кроме перечисленных выше, включают неправильно срастающиеся переломы и уже сросшиеся переломы сроком до одного года после травмы (смещение отломков по длине и наложение их друг на друга), а также ложный сустав, врожденную или приобретенную деформацию нижней челюсти.

Компрессионно-дистракционный аппарат (рис. 6.39) состоит из спиц (3) с винтовой нарезкой, которые укрепляют в нижней челюсти; планок (4) различной формы, объединяющих спицы в группы; гаек (2), с помощью которых происходит соединение спиц; муфт (5) и гаек (1), которыми муфты крепят к планкам (4); винтовой штанги (7), объединяющей муфты, а следовательно, отломки челюсти; гаек (6), которыми муфты (5) прикрепляют к штанге и производят компрессию и дистракцию отломков нижней челюсти.

В зависимости от величины отломка на нем размещают одну или две группы спиц по 2—4 штуки в каждой. Группы спиц объединяют планкой (4), выбор формы которой зависит от расположения спиц, что в свою очередь обусловлено строением кости на месте введения спиц.

Спицы вводят в наиболее толстые участки нижней челюсти, где корковые пластинки имеют значительную толщину. Так, на теле челюсти вводят 3 спицы в линию под нижнечелюстным каналом. На ветви челюсти спицы вводят в передний, наиболее толстый ее край и для уменьшения нагрузки на каждую спицу используют 3—4 спицы, объединяя их в группу с помощью крестообразной планки.

Перед операцией на коже лица краской обозначают основание челюсти, линию (линии) перелома и место введения первой (ближайшей к щели перелома) спицы на каждом из отломков. Первую спицу вводят на расстоянии 1,5 см от щели перелома. В этом месте инфильтрируют ткани до кости 2 мл раствора анестетика. Спицу зажимают в патроне электродрели или в специальной цанге, вставленной в наконечник бормашины. В месте инъекции кожу прокалывают невращающейся спицей до кости. Перед включением мотора с целью предотвращения наматывания мягких тканей на спицу ассистент прижимает кожу инструментом (гаечным ключом, пинцетом и пр.). Во избежание ожога кости и последующего «спицевого» остеомиелита скорость вращения спицы должна быть минимальной, с кратковременными, но достаточно частыми остановками.
Для удержания отломка челюсти и для контроля прохождения спицы через всю толщу челюсти хирург вводит II палец левой руки в рот больного и помещает на язычной поверхности в проекции вводимой спицы, а I палец в это время находится на основании челюсти. Необходимо следить за тем, чтобы спица не перфорировала слизистую оболочку язычной поверхности челюсти, но на 1 — 1,5 мм выступала из кости.

После введения первой спицы на нее надевают предварительно выбранную планку крайним отверстием к щели перелома и располагают в нужном положении. Через ближайшее к спице отверстие вводят в мягкие ткани иглу и впрыскивают раствор анестетика. Снимают планку и, ориентируясь на инъекционное отверстие на коже, вводят спицу в кость, как было указано выше. При этом хирург с одной стороны, а ассистент с другой контролируют параллельность введения второй и всех последующих спиц данной группы с первой спицей. Используя таким образом планки, вводят спицы «по месту» их крепления, что обеспечивает высокую точность и легкость надевания планки.
После введения спиц в отломки на них навинчивают по одной внутренней гайке, надевают объединяющую планку и закрепляют наружными гайками. Аналогичную процедуру выполняют на всех отломках. Постоянно следят за тем, чтобы расстояние от внутренних гаек и планки до кожи было не менее 1 см. Перед закреплением планок проверяют положение отверстий, в которых будут фиксированы муфты, а через них — и штанга: они должны находиться в одной плоскости после ручного вправления отломков.

При одиночном переломе нижней челюсти обычно достаточно двух групп спиц и одной прямой штанги. Однако фиксация отломков будет прочнее, если на большем отломке разместить две группы спиц. В случае двустороннего или двойного перелома таких групп будет уже четыре — по одной с каждой стороны от щели перелома. С целью фиксации отломков дугообразно изогнутую штангу по контуру нижней челюсти прикладывают к отверстиям для муфт двух планок и, перемещая выступ с отверстием для муфты третьей планки, добиваются их расположения в одной плоскости. Таким же образом подгоняют и четвертую планку.

Муфты фиксируют к планкам с помощью гаек и винтовую штангу поочередно пропускают через муфты. По мере введения винтовой штанги в муфты на нее навинчивают гайки из расчета по одной гайке с каждой стороны муфты. При большой кривизне штанги удобнее сначала надеть муфты и навинтить гайки, а затем укрепить муфты на планках.

После репозиции отломков гайками закрепляют муфты на штанге, что создает жесткую единую систему, имитирующую целостность нижней челюсти. Вращением гаек в сторону перелома создают компрессию отломков. Вращая гайки в противоположную от щели перелома сторону, производят дистракцию костной мозоли. Этим приемом пользуются для разрыва костной мозоли при неправильно сросшихся отломках даже годовалой давности.

После репозиции таких отломков производят сильную компрессию в течение 10 дней с целью вызвать усиленную резорбцию костной ткани, добиться выхода МБК и достичь конгруэнтности поверхности концов отломков. После закрепления отломков вокруг спиц каждой группы наматывают узкие йодоформные марлевые полоски, которые в течение первой недели меняют ежедневно. При этом удаляют засохшие комочки сукровицы, кожу обезжиривают спиртом, эфиром и смазывают раствором йода.

Обычно через неделю выделения из щелевидного пространства между спицами и кожей значительно уменьшаются, и такую обработку производят реже. Этому можно обучить больного и выписать домой с обязательной явкой на амбулаторный прием 2 раза в неделю. Постоянно требуется контроль за гайками, которые в случае необходимости подтягивают. После окончания лечения снимают штангу, проверяют прочность сращения отломков покачиванием их руками и, если подвижности нет, снимают планки и вывинчивают спицы. В случае обнаружения небольшой подвижности, что случается крайне редко, отломки вновь фиксируют штангой на 2 нед.

Компрессионно-дистракционный аппарат (КДА) прочно фиксирует отломки, что позволяет больному уже в ближайшие дни употреблять обычную пищу, за исключением наиболее жестких продуктов (рис. 6.40).

Аппарат создавался прежде всего для лечения раненых с огнестрельными переломами, дефектами нижней челюсти и окружающих мягких тканей. Поэтому КДА позволяет производить бескровную остеопластику нижней челюсти. Разработаны четыре способа несвободной остеопластики и один способ остеопластики местными тканями [Швырков М.Б., 1984, 1987]. С помощью КДА можно устранять костные дефекты величиной от 1 до 15 см. В процессе дист-ракции вместе с костным дефектом мы одновременно замещали дефекты мягких тканей — кожи, слизистой оболочки, сосудов, нервов, мышц, слюнных протоков и пр.

Огнестрельные переломы значительно сложнее неогнестрельных, и поэтому использование компрессионно-дистракционного аппарата гарантирует успех при лечении больных с такими переломами.

Данные литературы и личный опыт указывают на явное преимущество спиц, используемых во всех видах аппаратов (статичный, компрессионный, компрессионно-дистракционный) перед накостными зажимами. Несмотря на кажущуюся непрочность и даже хрупкость тонких спиц, с их помощью осуществляются не только компрессия и дистракция отломков нижней челюсти, но и прочная их иммобилизация в течение нескольких месяцев. Резорбции костной ткани вокруг спиц, объединенных в группы, обычно не происходит.
В последние 6—7 лет в Западной Европе и Америке активно разрабатываются компрессионно-дистракционные аппараты для нижней и верхней челюстей в основном для устранения врожденных и приобретенных деформаций, причем для устранения этих деформаций у детей предпочтение отдается внутриротовым аппаратам.

просмотров: 10199 | комментариев: 0 оставить комментарий
 
Комментарии
Комментарии отстутствуют
Оставить комментарий
Имя:

Текст:

Введите код, который изображен на картинке:
Введите этот защитный код 

 
Cтатьи по теме "перелом челюсти":
компрессионный аппарат
17-02-2009
Фиксация отломков с помощью компрессионных аппаратовПервым в нашей стране разработал и применил в клинике компрессионный аппарат С.И.Каганович (1964). С целью укрепления аппарата в каждый отломок под углом вводят по две спицы, попарно объединяют их между собой и затем — с наружной компрессионной системой. На протяжении всего периода лечения вращением гаек производят компрессию отломков. Как показали наблюдения автора, отломки срастались, однако постоянная компрессия приводила к укорочению поврежденной половины челюсти, нарушению окклюзии и деформации лица больного.
Аппарат Рудько
17-02-2009
Фиксация отломков с помощью статических аппаратовПервый отечественный статический аппарат для закрепления отломков при дефекте нижней челюсти был разработан В.Ф.Рудько в 1949 г. Позднее появились аппарат Ю.И.Вернадского (1957), зажимы которого сконструированы наподобие вилки; аппарат Я.М.Збаржа (1957), конструкция зажимов и шарнирных соединений которого несколько отличается от предыдущих аппаратов; аппарат Панчохи (1961) с устройством для репозиции отломков. Аппараты указанных и многих других авторов устроены по одному принципу и имеют лишь небольшие отличия в конструктивном решении отдельных деталей.
череп
17-02-2009
Иммобилизация отломков быстротвердеющими пластмассамиДля закрепления отломков можно использовать быстротвер-деющую пластмассу «Протакрил» и костный клей «Остеопласт».Показаниями к этому виду остеосинтеза являются любые переломы нижней челюсти, за исключением высоких переломов шейки нижней челюсти и оскольчатых переломов.С целью скрепления отломков пластмассой «Протакрил» [по Магариллу Е.Ш., 1965] отломки скелетируют только с наружной поверхности челюсти и репонируют.
перелом челюсти
17-02-2009
Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных и унифицированных крючковЭти методы предложены М.Б.Швырковым, В.С.Стародубцевым, В.В.Афанасьевым и др. в 1971, 1975 гг.Показаниями для наложения S-образных крючков при переломах челюстей служат:• отсутствие значительного количества зубов на нижней челюсти;• пародонтит II—III степени;• низкие коронки зубов;• глубокий прикус;• гипертрофический гингивит.Для изготовления крючка необходимы крампонные щипцы и проволока из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т сечением 1,2—1,5 мм.
череп
17-02-2009
Впервые окружающий шов применил Black в 1885 г. Упоминания о нем имеются в лекциях Джильмера, прочитанных им в Чикагском университете в 1901 г. Однако распространение этот шов получил лишь спустя 40 лет после того, как был применен и описан R.Ivy в 1922 г.Вправление и закрепление отломков нижней челюсти с использованием окружающего шва показано при отсутствии зубов на челюстях, недостаточном количестве устойчивых зубов, образовании беззубых отломков, травматическом остеомиелите, остром воспалении в области перелома, патологическом переломе, отказе больного от других видов остеосинтеза.
Rambler's Top100