Обследование неврологического больного

01-09-2009
обследование



Особенности опроса больных 
• уточнить характер боли (приступообразный или постоянный);
• уточнить зону иррадиации боли (соответствует или не соответствует топографии ветвей тройничного нерва);
• уточнить зону локализации боли (боль локальная или распространенная; рисунок боли);
• выяснить периоды возникновения боли в зависимости от времени суток (ночные, дневные боли, или боли, не связанные с временем суток);
• уточнить продолжительность боли (несколько секунд, минут, часов или суток);
• выяснить зависимость возникновения боли от приема пищи (прекращение боли или ее появление);
• выяснить наличие на лице курковых зон (есть или нет на лице точки, при дотрагивании к которым появляется боль).


Осмотр. Оцениваются:
• конфигурация лица; 
• цвет кожи лица (бледность, гиперемия, игра вазомоторов на лице и груди, мраморность, сальность, сухость, повышенная потливость); 
• наличие элементов поражения;
• наличие гиперкинезов (характер, локализация, амплитуда, ритм, темп, постоянство, степень выраженности, разнообразие или стереотипность, исчезновение или усиление во время сна).
Дополнительные методы исследования: электроодонтометрия, электромиография, пробы с адреналином и гистамином, рентгенография черепа, челюстно-лицевой области и шейного отдела позвоночника, электроэнцефалография, ультразвуковая энцефалография, исследование кровотока лица.

Оценка функций тройничного нерва (V пара)
При оценке чувствительной функции тройничного нерва определяют:
• наличие болей и парестезии в области лица;
• болезненность при пальпации точек выхода ветвей V нерва (над- и подглазничные, подбородочную);
• поверхностную чувствительность на симметричных участках лица путем сравнения интенсивности ощущений в зонах иннервации ветвей V нерва.
При оценке двигательной функции определяют положение нижней челюсти при открывании рта. Для оценки тонуса, питания и функции жевательных мышц исследующий накладывает ладони на щеки и виски больного и просит несколько раз стиснуть и разжать зубы (при этом определяют равномерность и степень напряжения мышц с обеих сторон), подвигать нижней челюстью в стороны и вперед.

При поражении двигательной порции V нерва развивается парез или паралич жевательных мышц на стороне поражения. Отмечаются гипотония и атрофия этих мышц, смещение нижней челюсти в сторону поражения при открывании рта.

При оценке функции тройничного нерва изучают следующие рефлексы:

конъюнктивальный – легкое прикосновение ваткой или полоской мягкой бумаги к конъюнктиве сопровождается смыканием век (дуга рефлекса V и VII нервов);

корнеальный – прикосновение к роговице вызывает такое же смыкание век (дуга рефлекса V и VII нервов);

нижнечелюстной – постукивание молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте вызывает сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей (рефлекторная дуга – чувствительные и двигательные волокна V нерва).

Оценка функции лицевого нерва (VII пара)
При исследовании функции лицевого нерва оценивают:
• симметричность глазных щелей и положение бровей,
• выраженность и равномерность лобных и носогубных складок, 
• расположение углов рта в покое, 
• наличие тиков, фибриллярных подергиваний мимических мышц при движениях. 

Для исследования больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, плотно закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки, вытянуть губы трубочкой, посвистеть, «задуть свечу».

Исследуют также вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка на сладкое и кислое.


Оценка функций языкоглоточного и блуждающего нервов (IX и X пары).
При выяснении функций языкоглоточного и блуждающего нервов:
• изучают звучность голоса больного (нормальная, ослабленная, отсутствует, охриплость, носовой оттенок); 
• оценивают глотание пищи при еде (затрудненное, попадание в нос, поперхивание); 
• обращают внимание на положение мягкого неба и язычка в покое и при фонации (больного просят широко открыть рот и произнести звук «а» или «э», при этом наблюдают симметричность и степень напряжения обеих половин мягкого неба, отклонение язычка в сторону);
• исследуют вкусовую чувствительность задней трети языка на горькое и соленое, 
• изучают глоточный рефлекс и рефлексы мягкого неба. При необходимости для выяснения состояния голосовых связок производят ларингоскопию.

Поражение языкоглоточного нерва сопровождается утратой вкуса на горькое и соленое на задней трети языка и чувствительности слизистой верхней половины глотки. У некоторых больных отмечают незначительное нарушение глотания, сухость во рту.

При одностороннем поражении блуждающего нерва возникает паралич мягкого неба, глотки и голосовой связки на стороне поражения. В связи с этим наблюдают отклонение язычка в здоровую сторону, отставание половины неба при фонации, выпадение или снижение рефлексов на стороне поражения, охриплость голоса.

Частичное двустороннее выпадение функции блуждающего нерва вызывает расстройства глотания (жидкая пища выливается через нос, поперхивание), гнусавость и утрату звучности голоса, тахикардию, нарушение ритма дыхания. Эти расстройства входят в симптомокомплекс бульбарного паралича. Полное двустороннее поражение нерва приводит к смерти.

Оценка функции подъязычного нерва (XII пара)
Для выяснения функции подъязычного нерва больного просят высунуть язык. При этом обращают внимание на расположение языка (по средней линии или отклоняется в сторону), внешний вид (наличие атрофии, фибриллярных подергиваний, тремора). Проверяют активные движения языка в разных направлениях (вперед, в сторону, вверх) и артикуляцию при спонтанной речи.

Поражение подъязычного нерва вызывает паралич мышц периферического типа больной половины языка. При этом отмечают атрофию мышц и отклонение языка в сторону очага. Ядерный паралич сопровождается фибриллярными подергиваниями. Двустороннее поражение подъязычного нерва приводит к неподвижности языка, затруднению глотания, жевания и речи (анартрия, дизартрия).

Центральный паралич XII нерва наблюдается при одностороннем поражении кортикобульбарного неврона и выражается отклонением языка в сторону, противоположную очагу. Атрофия языка и фибриллярные подергивания отсутствуют.

Исследование чувствительности челюстно-лицевой области.
Под чувствительностью понимают способность организма воспринимать различного рода раздражения, поступающие из окружающей или внутренней среды, и отвечать на них дифференцированными формами реакций.
Различают чувствительность:
• поверхностную, или кожную (болевая, температурная, частично тактильная, волосковая, чувство влажности);
• глубокую (мышечно-суставная, частично вибрационная, чувство давления и веса); 
• интероцептивную (вегетативно-висцеральная, чувствительность внутренних органов и сосудов); 
• сложные виды (локализованная, дискриминационная, двухмерно-пространственная, стереогнозия).
Каждому виду чувствительности соответствуют свои рецепторы, обособленные проводящие пути и определенные корковые центры. Проекции рецепторов на коже получили название чувствительных точек.

Болевая и тактильная чувствительность
Для исследования болевой чувствительности можно пользоваться булавкой или зондом. Больного просят закрыть глаза и при каждом прикосновении говорить, «остро» или «тупо», чувствует он укол и везде ли одинаково. Расстройства чувствительности устанавливаются сравнительным исследованием симметричных участков тела, либо сопоставлением чувствительности в пораженной и здоровой зонах.

Под тактильной чувствительностью подразумевают чувство прикосновения и чувство давления.

Тактильную чувствительность определяют легким прикосновением к исследуемому участку кожи или слизистой оболочки кисточкой или ваткой. При каждом ощущении прикосновения больной должен сказать «да». Для выявления степени понижения тактильной чувствительности вызывают ряд раздражений, причем начинают с участков кожи с нормальной чувствительностью и постепенно переходят на участок, подлежащий исследованию. Как только больной уловит разницу в качестве ощущения, он должен сообщить об этом. Чтобы выяснить, умеет ли больной локализовать раздражения, ему предлагают при закрытых глазах указать пальцем место, на которое было нанесено раздражение. В норме человек ошибается на 2-3 см.



Температурная чувствительность
Температурную чувствительность кожи чаще всего определяют с помощью двух пробирок, наполненных горячей (37-380С) и холодной (15-200С) водой. Больной с закрытыми глазами каждый раз должен сказать, что он чувствует – тепло или холод. Раздражение нужно вызвать без правильного чередования.

Зубы обладают всеми видами поверхностной чувствительности. Необходимо отметить, что нормальные здоровые зубы не реагируют на колебания температуры 10-490С, а также на химические раздражители (кислое, сладкое, соленое, горькое). Появление реакции на эти раздражители свидетельствует о наличии патологических изменений в тканях зуба.

Температурную чувствительность зубов исследуют с помощью холодной или горячей воды, нагретого инструмента или гуттаперчи. 

Вкусовая чувствительность
Вкусовые раздражения воспринимаются вкусовыми луковицами, которые расположены в слизистой оболочке спинки языка, мягкого неба, передней поверхности надгортанника и голосовых связок, задней стенки глотки и верхней части пищевода. В слизистой оболочке полости рта вкусовые луковицы встречаются отдельными включениями.

Различают четыре вида основных вкусовых ощущений – сладкое, соленое, кислое и горькое. При длительном воздействии какого-либо вкусового вещества чувствительность к нему постепенно снижается вследствие вкусовой адаптации.

Различные участки слизистой оболочки языка неодинаково чувствительны к основным раздражителям. Ощущение сладкого и соленого сильнее выражено на кончике языка. К горькому наиболее чувствительны листовидные и валикообразные сосочки. 

Для изучения нарушений вкусовой чувствительности больному предлагают полоскать рот в течение 3-5 секунд (промежутки для горького 3 минуты, а для остальных раздражителей 2 минуты) 10 мл определенного раствора (температура 20-250С). Для исследования использовуется 20% раствор сахара, 10% раствор поваренной соли, 0,2% раствор соляной кислоты и 0,1% раствор сульфата хинина.

Исследование рефлексов
При оценке рефлексов необходимо обращать внимание на их выраженность и симметричность.

Асимметрия рефлексов, как правило, указывает на наличие органического поражения нервной системы. Понижение или утрата рефлексов связаны с нарушением целостности рефлекторной дуги. Общее оживление рефлексов может наблюдаться при невротических состояниях, после перенесенных инфекций и интоксикаций.

Рефлексы орального автоматизма появляются при диффузных поражениях головного мозга, повреждении кортиконуклеарных путей, например, при псевдобульбарном параличе. К ним относят носогубной, хоботковый, сосательный и ладонно-подбородочный рефлексы.

Носогубной рефлекс – выпячивание губ при постукивании молоточком по корню носа.

Хоботковый рефлекс – выпячивание губ при ударе молоточком по верхней и нижней губам.

Сосательный рефлекс – появление сосательных движений при штриховом раздражении сомкнутых губ.

Ладонно-подбородочный рефлекс – сокращение подбородочной мышцы на больной стороне при штриховом раздражении кожи в области возвышения большого пальца.

Глоточный рефлекс относится к соматическим поверхностным рефлексам. Центростремительные и центробежные дуги его проходят через языкоглоточный и блуждающий нервы. Ослабление или утрата глоточного рефлекса – один из признаков функционального органического поражения соответствующего периферического нерва.

Исследуют глоточный рефлекс путем дотрагивания до задней стенки глотки металлическим шпателем или пинцетом. 
Ответную реакцию оценивают следующим образом:
1) рефлекс в норме, если легкое прикосновение к задней стенке глотки вызывает рвотные, глотательные или кашлевые движения;
2) рефлекс понижен, если только проведение линий по задней стенке глотки вызывает указанные выше явления;
3) рефлекс отсутствует, если никакие тактильные или даже слабые болевые раздражения задней стенки глотки не вызывают ответной реакции; 
4) рефлекс повышен, если прикосновение уже к средней и задней трети языка вызывает рвотную реакцию.

Рефлекс мягкого неба нарушается при поражении блуждающего нерва (дуга рефлекса – чувствительные и двигательные ветви блуждающего нерва). Определяется этот рефлекс путем прикосновения к мягкому небу шпателем с каждой стороны. В норме в ответ на раздражение сокращается мягкое небо.

Пиломоторный рефлекс изучают путем щипкового или холодового (прикладывание ватки, смоченной эфиром, кусочка льда) раздражения кожи надплечья или затылка до появления «гусиной кожи» на одноименной половине грудной клетки вследствие сокращения волосковых мышц.

Глазосердечный рефлекс. У пациента, лежащего на спине, подсчитывают пульс. Затем производят нерезкое, постепенно усиливающееся давление пальцами на боковые поверхности глазных яблок в течение 20-30 секунд. Через 10 с считают пульс. В норме пульс замедляется на 4-8 ударов в минуту, более значительное урежение пульса указывает на повышение тонуса блуждающего нерва. При повышении тонуса симпатического отдела пульс или не изменяется или учащается.

Ортостатический рефлекс – учащение пульса (в норме на 8-12 ударов в минуту) при переходе исследуемого из горизонтального положения в вертикальное.

Клиностатический рефлекс – замедление пульса (в норме 6-8 ударов в минуту) при переходе исследуемого из вертикального положения в горизонтальное.

Местный дермографизм исследуют путем легкого штрихового раздражения кожи передней или задней поверхности грудной клетки тупым предметом, например рукояткой молоточка, при этом возникает белая полоса (белый дермографизм). Если раздражение наносится с большей силой, то у здоровых людей через 5-15 секунд появляется красная полоса, которая удерживается от нескольких минут до 1-2 ч (красный дермографизм). В случае повышения тонуса капилляров кожи белая полоса вызывается не только легким, но и более интенсивным раздражением. При понижении тонуса капилляров появляется стойкий красный дермографизм.

У некоторых больных встречается возвышенный дермографизм в виде валика. Возникновение его объясняют резким расширением сосудов, сопровождающимся отеком тканей.

При оценке дермографизма учитывают его характер (красный, белый, смешанный, возвышенный), интенсивность окраски, ширину полосы, продолжительность реакции (в минутах).

просмотров: 8068 | комментариев: 0 оставить комментарий
 
Комментарии
Комментарии отстутствуют
Оставить комментарий
Имя:

Текст:

Введите код, который изображен на картинке:
Введите этот защитный код 

 
Cтатьи по теме "статьи для стоматологов":
стоматолог
30-08-2009
Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова) впервые была выделена в самостоятельную нозологическую форму Н.И. Таратыновым в 1913 г. как псевдотуберкулезная гранулема неясной этиологии. Сущность заболевания состоит в разрастании в костном мозге своеобразной ретикулогранулематозной ткани, богатой эозинофильными лейкоцитами.Этиология и патогенез изучены недостаточно. Одни авторы причину болезни видят в травме, другие – в инфекции, которая провоцирует воспалительную реакцию со стороны костного мозга, сопровождающуюся в дальнейшем гиперплазией ретикулярных клеток; в частности, высказывается мнение о ведущей роли вирусов.
стоматолог
30-08-2009
  Общие сведения. Экзостозы челюстей – костные наросты на небе, внутренней поверхности нижней челюсти, на стенках альвеолярных или суставных отростков – составляют 7% всех случаев экзостозов.Клинически экзостозы характеризуются как гладкие выступы, над которыми слизистая оболочка в цвете не изменена, они безболезненны, не причиняют никаких беспокойств. Однако препятствуют стабилизации протезов, а в области чрезмерно развитого torus palatinus протез может приводить к травмированию и изъязвлению слизистой оболочки.
стоматолог
30-08-2009
Патогенез заболевания достаточно хорошо изучен А.В.Русаковым (1925), который доказал, что болезнь Энгеля-Реклингаузена – своеобразное эндокринное заболевание, развивающее-еся в результате опухолевого увеличения и гиперфункции паращитовидной железы. Под влиянием избыточной выработки паратиреоидина происходит бурная перестройка в костях скелета.Клиника. На ранних стадиях заболевания очаги поражения костной ткани ничем себя не проявляют, затем внешне напоминают проявления остеобластокластомы. Однако из-за отсутствия активного и отчетливо выраженного бластоматозного процесса кость мало увеличивается в своем объеме или даже совсем не увеличивается.
стоматолог
26-08-2009
Папиллома – доброкачественная эпителиальная опухоль, происходящая из покровного эпителия. На развитие папиллом оказывают влияние нарушение развития, вирусы, хроническая травма, воспаление. Папилломатоз – множественные папиломатозные разрастания. Выделяют реактивные (в результате хронической травмы или хронического воспаления) и неопластические папилломатозы (истинные опухоли).Клиника и дифференциальный диагноз. Папилломы встречаются в полости рта и на коже лица. Они обычно бывают одиночными, в виде мягкого образования, округлой или несколько вытянутой формы, на ножке (в виде цветной капусты), белесоватые, размером от 0,2 до 2 см.
стоматолог
26-08-2009
  Классификация опухолей мягких тканей (Е.Ю. Симановский, 1968)1. Поражение слизистой оболочки и мягких тканей полости рта: • опухоли из эпителия (папилломы);• опухоли из соединительной ткани и ее производных (фибромы, липомы, хондромы), из мышечной ткани (миомы), из нервной ткани (невриномы, нейрофиброматоз), из сосудов (гемангиомы, лимфангиомы, гемангиоэндотелиомы доброкачественные), из пигментной ткани (пигментный невус).2. Поражение слюнных желез (больших и малых)• опухоли из эпителия (аденомы, аденолимфомы, смешанные опухоли, мукоэпидермоиды высокодифференцированные);• опухоли из соединительной ткани (липомы); из сосудов (гемангиомы, гемангиоэндотелиомы доброкачественные); из нервной ткани (невриномы).
Rambler's Top100