Лечение больных с вывихом зуба

10-02-2009
вывих зуба


При неполном вывихе зуба под проводниковой анестезией следует аккуратно репонировать его. При этом пальцы располагают не только на вывихнутом зубе, но и обязательно на соседних и альвеолярном отростке. Это необходимо для предотвращения случайного вывихивания его в противоположном направлении. Давление на зуб следует развивать постепенно и умеренно, чтобы дополнительно не повредить сосудисто-нервный пучок в месте входа его в верхушечное отверстие. Правильность проведенной репозиции можно определить по отсутствию контакта с антагонистом только репонируемого зуба. Если он определяется, необходимо вывести травмированный зуб из окклюзии. Репонировать зуб сложнее, если с момента травмы прошло более 2 сут. Возвращению зуба в правильное положение препятствует организующийся сгусток крови в альеволе. В этой ситуации следует сначала аккуратно произвести незначительную люксацию зуба с последующей репозицией по приведенной выше методике. В случае обращения больного за помощью через несколько недель, когда зуб уже укрепился в неправильном положении, переместить его возможно только с использованием ортодонтических аппаратов.

После репозиции проводят иммобилизацию вывихнутого зуба. Для этого лучше использовать шину-каппу из быстротвердеющей пластмассы. В шину обязательно включают не менее двух здоровых зубов с каждой стороны от вывихнутого зуба. Режущий край вывихнутого зуба освобождают от пластмассы, чтобы он не испытывал дополнительного давления. Кроме того, это позволяет осуществлять контроль жизнеспособности пульпы в динамике методом электроондонтометрии. Шину накладывают на срок не менее 5—6 нед. Применение металлической гладкой шины-скобы менее предпочтительно, так как проволочная лигатура при ее закручивании выталкивает зуб из лунки.

Перед шинированием и в первые дни после репозиции и фиксации зуба следует проверить электровозбудимость пульпы. Затем это делают неоднократно в процессе лечения больного. Понижение или даже отсутствие электровозбудимости не только в первые дни, но и недели после травмы еще не свидетельствует о необратимых изменениях в пульпе зуба. Восстановление нормальной жизнедеятельности пульпы возможно в течение нескольких месяцев. По данным В.Гимжаускене (1968), в 59,2 % случаев электровозбудимость восстановилась до нормы, в 16,9 % оставалась пониженной и в 23,9 % снизилась еще больше или не определялась. Автором проводились повторные исследования на протяжении от 5 мес до 5 лет после травмы.

При клинических признаках гибели пульпы ее удаляют, а канал зуба пломбируют по общепринятой методике. В противном случае могут развиться острый периодонтит, поднадкостничный гнойник, нередко формируется свищ. Острый процесс в периодонте, как правило, стихает и переходит в хронический. В случае отлома стенки альвеолы вывихнутого зуба и ее секвестрации в последующем возникает и прогрессирует воспаление в периодонте, что может в конечном счете привести к выпадению зуба. 

Возможно срастание корня травмированного зуба со стенкой альвеолы. После неполного вывиха не исключена внешняя резорбция корня, которая не прогрессирует. Выраженность ее определяется степенью смещения корня зуба. Чем больше смещение, тем большая поверхность корня подвержена резорбции.
В случае полного вывиха его в раннем посттравматическом периоде, т.е. не позже 2 сут после вывиха, единственным способом лечения является реплантация зуба. Проводить ее не следует при разрушении стенок лунки и начавшемся воспалительном процессе, при периодонтите, выраженном разрушении вывихнутого зуба. Чем раньше проводят реплантацию, тем больше надежды на положительный результат. Процесс резорбции корня в этом случае менее выражен. Реплантацию проводят по общепринятой методике. Вывихнутый зуб промывают в изотоническом растворе натрия хлорида с антибиотиками. J.Jacobcen (1981) рекомендует хранить его в молоке, осмотические характеристики которого являются оптимальными для тканей и клеток, имеющихся на поверхности корня зуба. При работе зуб удерживают за коронку, а корневую часть постоянно увлажняют. В эксперименте доказано, что зубы с высушенными корнями приживаются хуже. Если с момента травмы прошло не более 10 ч, можно реплантировать вывихнутый зуб, не удаляя пульпу. В этом случае рекомендуется трепанировать зуб с целью удаления пульпы через 2—3 нед после реплантации, когда появляются признаки его приживления, а восстановления жизнедеятельности пульпы по данным электроодон-тометрии нет. После экстирпации пульпы канал не следует обрабатывать сильнодействующими препаратами и антибиотиками. Временно его можно заполнить гидроксидом кальция, который в некоторой степени предотвращает резорбцию корня. Позднее его заменяют эвгеноловой пастой.
Если зуб находился вне полости рта более 10 ч, пульпу из него удаляют, а канал после соответствующей обработки пломбируют фосфат-цементом со стальным штифтом [Чупрынина Н.М., 1993]. После рассасывания части корня вследствие резорбции штифт с фосфат-цементом вокруг него удерживает зуб в лунке, предотвращая подвижность и выпадение его. При реплантации зуба с погибшей пульпой показана резекция верхушки корня для удаления ответвлений от макроканала. Однако некоторые авторы не считают обязательной резекцию верхушки корня, придавая большее значение качественной обтурации канала. На процессе резорбции корня это не отражается. Перед введением подготовленного зуба в лунку последнюю промывают изотоническим раствором хлорида натрия, но стенки ее не выскабливают. По данным В.В.Рогинского, В.А.Козлова (1987), более благоприятные результаты реплантации отмечены при сохранении обрывков периодонта не только на поверхности корня, но и на стенках лунки. Зуб следует вывести из прикуса, фиксировать пластмассовой шиной-каппой, если он имеет подвижность II степени или нет соседних зубов. Снимают шину через 3—4 нед.

J.Jacobsen (1981) рекомендует осуществлять иммобилизацию зуба в течение 1—2 нед. По его мнению, более длительная иммобилизация повышает риск обменной резорбции. Если после введения реплантируемого зуба в лунку подвижность его меньше II степени, накладывать шину не следует, так как она придает корню вынужденное положение, что обусловливает сращение цемента корня со стенкой альвеолы и раннюю резорбцию его [Козлов В.А., Ахмедов А.А., 1965]. Эта рекомендация правомочна как для многокорневых, так и для однокоренных зубов. Отсутствие иммобилизации способствует замедлению резорбции [Одинец Е.В., 1963; Козлов В.А., 1964].

Электроодонтометрию недепульпированных реплантированных зубов проводят через несколько месяцев после операции, так как нервные волокна восстанавливаются достаточно медленно. Рентгенологический контроль в сроки от 1 до 12 мес после реплантации позволяет судить о состоянии корня зуба, периодонта и кости.

По данным В.А.Козлова (1964), в зависимости от степени сохранности волокон периодонта возможны три типа сращения стенок альвеолы с корнем зуба: периодонтальный, периодонтально-фиброзный и остеоидный. Периодонтальный тип сращения может быть при хорошем (в достаточном количестве) сохранении волокон периодонта на корне зуба и стенке альвеолы. Он является наиболее оптимальным. На рентгенограмме прослеживается периодонтальная щель и четко определяется граница кортикальной пластинки альвеолы. Если периодонт сохранен лишь на корне или стенке альвеолы, возникает периодонтально-фиброзный тип сращения. На рентгенограмме периодонтальная щель имеет неравномерную ширину с участками полного ее отсутствия. Если периодонтальная ткань полностью отсутствует и на корне, и на стенках альвеолы, возникает остеоидный тип сращения, когда на рентгенограмме периодонтальная щель не определяется.

После реплантации всегда происходит рассасывание корня: воспалительная и обменная резорбция. Воспалительная резорбция развивается на ранних этапах после реплантации (через 6— 8 нед) как результат воспалительного процесса в окружающих тканях. Сопровождается это развитием патологического зубодесневого кармана и подвижностью зуба, что приводит к его выпадению. Причиной прогрессирующей подвижности является рассасывание корня зуба и стенок альвеолы. Чаще возникает обменная резорбция — временная или постоянная. Временная прекращается спонтанно, постоянная — медленно прогрессирует. Причина обменной резорбции не выяснена, однако соблюдение техники реплантации снижает ее интенсивность. Чем раньше проведена операция, тем медленнее протекает обменная резорбция. Наилучшие результаты получены при проведении реплантации через 20—30 мин после травмы. При остеоидном типе сращения резорбция возникает рано и протекает интенсивно. На рентгенограмме при обменной резорбции периодонтальная щель отсутствует, а в области корня определяются узуры, заполненные костной тканью. Клинически зуб сохраняет достаточную устойчивость вследствие сращения остатков корня с костью альвеолы. Удаление такого зуба связано с техническими трудностями по указанной выше причине.
Лечение вколоченного вывиха представляет определенные трудности. Данные литературы по этому вопросу неоднозначные. Существует мнение о целесообразности выжидательной тактики, рассчитанной на самопроизвольное выдвижение вколоченного зуба. Такая практика больше оправдывает себя при вколачивании молочных резцов: выдвижению зуба способствует продолжающееся формирование корня зуба, если ростковая зона его не погибла вследствие травмы. При неглубоком вколачивании зуба (коронка выстоит из альвеолы не менее чем наполовину) иногда можно наблюдать самопроизвольное выдвижение и постоянного зуба, особенно в молодом возрасте, когда еще не закончилось формирование корня и имеется ростковая зона. При этом «повторное прорезывание» совпадает с окончанием формирования корня. Первые признаки самопроизвольного выдвижения зуба могут быть отмечены уже через 1 — 1,5 нед после травмы, реже через 4—6 нед. В случае появления признаков острого воспаления необходимо трепанировать зуб и удалить некротизированную пульпу. Резорбция корня также происходит, но она менее интенсивна, чем при реплантации. Мало надежды на возможность выдвижения зуба при его глубоком вколачивании, выраженном воспалительном процессе, развившемся после травмы, при хроническом воспалении в периапикальных тканях до травмы. Ряд авторов предлагают сразу после травмы производить репозицию вколоченного зуба и его фиксацию на 4—6 нед.

Результаты лечения лучше, если репозиция проведена в день травмы. Однако они обнадеживающие и при вмешательстве до 3 сут после нее. Эта манипуляция все же сопровождается потерей маргинального участка альвеолы и резорбцией корня, который напоминает таковую при реплантации зуба. Трепанацию коронки зуба и удаление распада пульпы следует производить после укрепления зуба в лунке. В некоторых ситуациях рекомендуется выдвигать вколоченный зуб с помощью ортодонтических аппаратов. Это возможно при неглубоком внедрении зуба в кость, когда выстоящая над десной часть коронки технически позволяет зафиксировать на ней ортодонтическую конструкцию. В случае развития анкилоза (сращение корня зуба с костью челюсти) ортодонтический аппарат не всегда может разорвать его. Поэтому рациональнее предварительно произвести люксацию зуба инструментом с целью разрушения образовавшегося соединения между цементом корня и костью.

Глубоко вколоченные зубы иногда вытягивают хирургическими приемами с целью создания более приемлемых условий для наложения ортодонтического аппарата. Считают, что ортодонтическое выдвижение зуба следует начинать сразу после травмы, так как это предупреждает развитие анкилоза, проявления которого уже отчетливы на 5—6-е сутки. Такая тактика, кроме того, уменьшает частоту резорбции корня. Н.М.Чупрынина и соавт. (1993) считают показанным ортодонтическое лечение у детей не ранее чем через 3—4 нед после травмы.

При лечении вколоченного вывиха иногда удаляют зуб с последующей его реплантацией. Чем раньше проведена реплантация, тем позже наступает резорбция корня. Такая тактика оправдана, если зуб находится под слизистой оболочкой гайморовой пазухи или дна носа, в мягких тканях преддверия рта, в теле челюсти или нет возможности трепанировать коронку зуба, а воспалительные явления нарастают. Показано удаление вколоченного зуба без его реплантации при развившемся анкилозе и в случае значительной травмы альвеолы — переломе ее стенок.

просмотров: 4658 | комментариев: 0 оставить комментарий
 
Комментарии
Комментарии отстутствуют
Оставить комментарий
Имя:

Текст:

Введите код, который изображен на картинке:
Введите этот защитный код 

 
Cтатьи по теме "вывих зуба":
При вколоченном вывихе происходит погружение корня зуба в кость альвеолярного отростка и тела челюсти и частичное или полное смещение коронки зуба в альвеолу, что возможно при ударе по режущему краю зуба
10-02-2009
При вколоченном вывихе происходит погружение корня зуба в кость альвеолярного отростка и тела челюсти и частичное или полное смещение коронки зуба в альвеолу, что возможно при ударе по режущему краю зуба. Вколоченный вывих чаще всего сопровождается полным разрывом волокон периодонта. Сосудисто-нервный пучок, как правило, разрывается. Вследствие внедрения широкой части зуба в узкую часть альвеолы костные балочки ее стенки деформируются, сдавливаются и ломаются. Костномозговые пространства сплющиваются и стенки альвеолы раздвигаются.
Полный вывих зуба
10-02-2009
При полном вывихе происходит полный разрыв тканей периодонта и круговой связки зуба. Это сопровождается выпадением зуба из альвеолы под действием приложенной силы или собственной массы. Сосудисто-нервный пучок разрывается, может определяться перелом края альвеолы, вывихнутого зуба. Иногда зуб удерживается в альвеоле вследствие адгезивных свойств двух влажных поверхностей. Чаще вывихиваются фронтальные зубы верхней челюсти, реже — нижней. Центральные резцы вывихиваются чаще, чем боковые. Реже других подвержены полному вывиху клыки.
Неполный вывих зуба
10-02-2009
Неполный вывих характеризуется разрывом части волокон периодонта. Неразорвавшиеся волокна, как правило, растянуты на большем или меньшем протяжении. При неполном вывихе чаще Есего изменяется положение коронки зуба в зубном ряду и корня по отношению к стенкам альвеолы. В зависимости от направления места приложения и силы удара зуб может сместиться в сторону окклюзионной плоскости, соседнего зуба, в губную или оральную сторону, повернуться вокруг оси. Все это приводит к нарушению формы зубного ряда.
Вывих зуба
10-02-2009
Повреждения зубов верхней челюсти, по данным литературы, составляют 64,4 %, нижней — 22,1 %, обеих челюстей одновременно — 13,5 %. Таким образом, травматические повреждения зубов верхней челюсти встречаются в 3 раза чаще, чем зубов нижней челюсти.Причина вывиха зуба — сила, приложенная к коронке зуба: удар, откусывание жесткой пищи, попадание на зуб инородного тела в пережевываемом пищевом комке, вредные привычки (открывание зубами пивной бутылки). При неправильном или неаккуратном применении зубоврачебных щипцов или элеваторов для удаления зубов (штыковидного) или корней (прямого, углового) может произойти вывих рядом расположенного зуба.
Rambler's Top100