Хирургическое лечение флегмоны окологлоточного, крыловидно-челюстного и позадичелюстного пространства

25-08-2009
стоматолог


1. Топографическая анатомия окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного и позадинижнечелюстного пространств.
 Переднее окологлоточное пространство
 Передне-наружную границу переднего окологлоточного пространства образует межкрыловидная фасция, покрывающая внутреннюю поверхность медиальной крыловидной мышцы. Задне-наружную границу образует глоточный отросток околоушной слюнной железы, прикрытый ( а иногда и не прикрытый) капсулой и прилегающий к переднему окологлоточному пространству в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком. Медиальную границу образует боковая стенка глотки, покрытая щечно-глоточной фасцией. Спереди переднее окологлоточное пространство сходится в результате слияния межкрыловидной и щечно-глоточной фасции по крыловидно-челюстному шву. Задней границей этого пространства является шилодиафрагма (диафрагма Жонеско, шилоглоточная фасция), разделяющая переднее и заднее окологлоточное пространства. 


  Шилодиафрагма представляет собой 3 мышцы (шило-язычная, шило-подъязычная, шилоглоточная) и две связки (шило-подъязычная и шило-челюстная), отходящие от шиловидного отростка и покрытые общим фасциальным влагалищем. Верхней границей переднего окологлоточного пространства является наружное основание черепа. В клинической практике принято считать, что нижней границы это пространство не имеет, непосредственно переходит в клетчатку дна полости рта и доходит до подъязычной кости, причем шило-язычная мышца служит как бы проводником инфекции из переднего окологлоточного пространства в дно полости рта и в обратном направлении.


 В клетчатке этого пространства проходит восходящая небная артерия и вена. Тромбоз данной вены при ангинах может давать начало флегмоне этой области. К верхней части переднего окологлоточного пространства прилежит крыловидное венозное сплетение. Переднее окологлоточное пространство сообщается с ложем околоушной железы через ее глоточный отросток, с клетчаткой дна полости рта, а через нее - с поднижнечелюстным треугольником. Несмотря на то, что переднее окологлоточное пространство отделено от расположенного спереди и несколько кнаружи крыловидно-челюстного пространства межкрыловидной фасцией, серьезной анатомической преградой для гнойного экссудата эта тонкая фасциальная пластинка служить не может. Из верхней части переднего окологлоточного пространства клетчатка распространяется в крыловидно-небную и височную ямки.


 Заднее окологлоточное пространство
 Передней границей этого пространства является шилодиафрагма, задней - глоточно-предпозвоночная фасция (боковые глоточно-позвоночные отроги щечно-глоточной фасции, перегородки Шарпи, глоточно-предпозвоночный апоневроз). Боковые глоточно-позвоночные отроги разделяют переднее и заднее окологлоточные пространства. Снаружи оно ограничено: вверху -основанием шиловидного отростка, внизу задним брюшком двубрюшной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Изнутри (медиально) задиафрагмальное пространство ограничено глоточно-позвоночным фасциальным узлом, представляющим собой сращение глоточно-предпозвоночных фасций и шилоглоточной фасции с щечно-глоточной фасцией, покрывающей глотку, и с мышечным слоем глотки. Благодаря этому сращению задиафрагмальное пространство изолировано от глотки, хотя расположено рядом с ним, в отличие от переднего окологлоточного и заглоточного пространства, непосредственно прилежащих к глотке.


 Это пространство является непосредственным продолжением общего влагалища сосудисто-нервного пучка шеи и изолировано от других клетчаточных пространств лица. В нем находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX,X,XI,XII черепно-мозговые нервы. Медиально от них в этом пространстве находится группа верхних шейных лимфатических узлов и верхний шейный симпатический узел.
Клетчатка заднего окологлоточного пространства, в отличие от переднего окологлоточного, почти не содержит жировых ячеек.
 

Крыловидно-челюстное пространство 
 Снаружи ограничено ветвью нижней челюсти, изнутри - медиальной крыловидной мышцей, спереди - щечной мышцей, прикрепляющейся к крыловидно-челюстной связке. Впереди это пространство граничит с капсулой жирового тела щеки. Сзади оно частично прикрыто околоушной железой. В это пространство из межкрыловидного спускаются ветви нижнечелюстного нерва. Здесь же проходят нижнеальвеолярная и челюстно-подъязычная артерии.


 Позадичелюстная ямка
 Анатомическими границами позадичелюстной ямки являются:
задний край ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцы, сзади - сосцевидный отросток и отходящая от него грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутреннюю границу составляют шиловидный отросток и отходящие от него мышцы риоланова пучка, сверху - слуховой проход, снаружи - околоушно-жевательная фасция.
В позадичелюстной ямке располагается околоушная слюнная железа.


2. Основные пути проникновения инфекции в окологлоточное, крыловидно-нижнечелюстное и позадинижнечелюстное пространства; распространение инфекции из вышеназванных областей.
 Шило-язычная мышца служит как бы проводником инфекции из переднего окологлоточного пространства в дно полости рта и в обратном направлении.
 Существует возможность распространения гноя из переднего окологлоточного пространства в заднее через щель между шило-подъязычной мышцей и остальными элементами шило-диафрагмы, через которую наружная сонная артерия входит из задиафрагмального в переднее окологлоточное пространство.


 Заднее окологлоточное пространство по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи сообщается с передним средостением, вверху - с задней черепной ямкой. О сообщении с передним окологлоточным пространством по перивазальной клетчатке наружной сонной артерии.
 Крыловидно-челюстное пространство через щель между задним краем медиальной крыловидной мышцы, клиновидно-нижнечелюстной связкой и ветвью нижней челюсти сообщается с позадичелюстным пространством, а через него - с передним окологлоточным пространством. По этому пути возможно непосредственное проникновение гноя из крыловидно-челюстного в переднее окологлоточное пространство, а также через толщу медиальной крыловидной мышцы. Через клетчатку межкрыловидного и височно-крыловидного пространства и жировое тело щеки крыловидно-челюстное пространство сообщается с клетчаткой височной, подвисочной и крыловидной ямок, а также с клетчаткой щеки. По ходу язычного нерва это пространство сообщается с клетчаткой подъязычной области.


 Позадичелюстная область имеет сообщения с несколькими окружающими клетчаточными пространствами: окологлоточным, подмассетериальным, крыловидно-челюстным и подвисочной ямкой.
  В позадичелюстное пространство инфекция проникает или из перечисленных областей, или непосредственно из области очагов воспаления моляров нижней челюсти.
3. Клиника, топическая и дифференциальная диагностика, лечение больных с флегмонами окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного и позадичелюстного пространств. Оперативные доступы и дренирование гнойных очагов.


 Флегмона окологлоточного пространства
 Клиническое течение флегмоны окологлоточного пространства в самом начале нетяжелое, так как внутренняя стенка его податливая, благодаря чему напряжение экссудата незначительное, воспалительная контрактура I - II степени. По мере распространения гноя вниз в область дна полости рта и на шею тяжесть состояния быстро нарастает за счет усиления боли, нарушения глотания. Тяжесть состояния больного усугубляется вовлечением в процесс основания надгортанника, что сопровождается появлением признаков затруднения дыхания.


 В топической диагностике флегмоны имеет значение осмотр боковой стенки глотки: в отличие от флегмоны крыловидно-челюстного пространства боли при этой локализации менее интенсивные и имеется выраженное болезненное выбухание боковой стенки глотки. Слизистая оболочка гиперемирована, мягкое небо смещено инфильтратом в здоровую сторону.


 Хирургическое вскрытие абсцесса окологлоточного пространства в начальной фазе производят внутриротовым разрезом, проходящим несколько кнутри и кзади от крыловидно-челюстной складки, ткани рассекают на глубину до 7-8 мм, а затем расслаивают тупо кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, до получения гноя. В качестве дренажа используют резиновую полоску.
 При флегмоне окологлоточного пространства, распространившейся книзу (ниже зубного ряда нижней челюсти), внутриротовое вскрытие гнойника становится неэффективным, поэтому сразу необходимо прибегнуть к разрезу со стороны подчелюстного треугольника ближе к углу нижней челюсти. 


 После рассечения
• кожи,
• подкожной клетчатки,
• поверхностной фасции,
• подкожной мышцы,
• наружного листка собственной фасции шеи


обнаруживают внутреннюю поверхность медиальной крыловидной мышцы и по ней тупо расслаивают клетчатку до получения гноя. После пальцевой ревизии гнойника и объединения всех его отрогов в одну общую полость для дренирования в первые сутки вводят трубку и рыхло марлевый тампон, смоченный раствором ферментов. Тампон на следующий день удаляют, оставляют 1-2 трубки.
 Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства
 Крыловидно-челюстное пространство - это узкая щель, где может создаваться значительное напряжение экссудата, поэтому до распространения гноя на соседние клетчаточные пространства ведущими симптомами болезни являются воспалительная мышечная контрактура II -III степени в результате вовлечения в воспалительный процесс медиальной крыловидной мышцы и интенсивная постоянная боль как следствие сдавления экссудатом и инфильтратом проходящего здесь нижнелуночкового нерва. Изменения в нерве могут быть настолько глубокими, что иногда наступают явления парестезии в соответствующей половине губы и подбородка (симптом Венсана), что затрудняет дифференциальную диагностику флегмоны и остеомиелита нижней челюсти. 


 В первые дни заболевания отсутствуют полностью какие-либо объективные наружные изменения лица, так как между гнойником и поверхностными тканями находится ветвь нижней челюсти. Уточнить диагноз помогает болевая точка, располагающаяся на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления сухожилия медиальной крыловидной мышцы к кости. При развившемся процессе в этом месте можно прощупать припухлость. Вторым патогмоничным симптомом является пастозность, а иногда припухлость и гиперемия в области крыловидно-челюстной складки.
 Хирургическое вскрытие флегмоны крыловидно-челюстного пространства производят со стороны кожи в подчелюстной области разрезом, окаймляющим угол нижней челюсти, отступя от края кости на 2 см. Скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидной мышцы, кровоостанавливающим зажимом тупо раздвигают края входа в клетчаточное пространство. Гнойный экссудат выходит из под мышц под давлением, в полость вводят резиновую трубку выпускник.


 Флегмона позадичелюстного пространства
 Тяжесть клинического течения флегмоны зависит от распространения гнойника на соседние области, особенно на парафарингеальное пространство. В начальном периоде болезни появляется плотная, безболезненная припухлость, занимающая всю ямку. В этот период флегмону нелегко дифференцировать от паротита. Тщательно собранный анамнез, состояние выводного протока и характер выделяющейся слюны из протока помогают правильно оценить состояние железы. Имеет значение состояние медиальной крыловидной мышцы: при паротите воспалительная контрактура выражена меньше, чем при флегмоне.


 Хирургическое вскрытие флегмоны производят вертикальным разрезом параллельно заднему краю ветви нижней челюсти и в зависимости от распространения гнойника включают угол челюсти. Дренируют полость резиновой трубкой. При распространении гнойника в окологлоточное пространство разрез продолжают вниз, окаймляя угол челюсти с переходом в подчелюстной треугольник, и после тщательной пальцевой ревизии полости в течение суток производят дренирование.


4. Осложнения флегмон окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного и позадинижнечелюстного пространств. Прогноз. Медицинские аспекты реабилитации больных с одонтогенными флегмонами окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного и позадичелюстного пространств.
 Продолжительность стационарного лечения больных с флегмоной окологлоточного пространства- 12 - 14 дней, крыловидно-нижнечелюстного пространства - 6-8 дней; общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами окологлоточного пространства - 16 - 18 дней, крыловидно-челюстного - 10 -12 дней.

просмотров: 15758 | комментариев: 0 оставить комментарий
 
Комментарии
Комментарии отстутствуют
Оставить комментарий
Имя:

Текст:

Введите код, который изображен на картинке:
Введите этот защитный код 

 
Cтатьи по теме "флегмоны":
Стоматолог
25-08-2009
1. Топографическая анатомия поднижнечелюстной и подподбородочной областей. Поднижнечелюстной треугольник (regio submandibularis). Границы: верхне-внутренняя – челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружная –внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передне-нижняя – переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m.digastrici), задне-нижняя – заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m.digastrici). Послойная структура:• Кожа (подвижная)• Подкожная клетчатка (рыхлая, хорошо выражена; в ней может располагаться краевая ветвь лицевого нерва – ramus marginalis mandibulae nervi facialis, образующая петлю в 25% случаев ниже края тела нижней челюсти на 4 – 8 мм, иннервирующая мышцы нижней губы и подбородка)• Поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis)• Подкожная мышца шеи (m.
Rambler's Top100