1. Топографическая анатомия орбиты; подглазничной, скуловой, щечной областей.
Подглазничная область имеет следующие анатомические границы: нижнеорбитальный край, альвеолярный отросток челюсти, основание боковых стенок носа, скулочелюстной костный шов.
В подглазничной области располагаются мимические мышцы, ...
Границы скуловой области соответствуют границам скуловой кости: сверху она подходит к нижнему краю височной ямки и краю орбиты, спереди к подглазничной ямке, книзу - к щечной, сзади - к околоушно-жевательной области.
Щечная область заключена между мышцей смеха, собственно жевательной мышцей, краем скуловой дуги и краем нижней челюсти.
В щечной области под кожей и подкожной клетчаткой расположено жировое тело щеки. Снаружи оно заключено в фасциальный футляр, переходящий с переднего края жевательной мышцы (околоушно-жевательная фасция). Изнутри оно ограничено щечно-глоточной фасцией, которая отделяет жировое тело от щечной мышцы. Щечно-глоточная фасция покрывает щечную мышцу и сзади от нее переходит на боковую стенку глотки. Под жировым телом щеки на щечной мышце расположены щечная артерия, вена и нерв, а также лимфатические узлы.
Жировое тело щеки имеет три отростка - височный, глазничный и крыло-небный. Они также покрыты капсулой, но на отростках она значительно тоньше. Височный отросток поднимается под скуловой костью, между наружной стенкой глазницы и передним краем височной мышцы. В передних отделах подвисочной ямки от височного отростка отходит глазничный отросток, который непосредственно прилежит к мембране, закрывающей нижнюю глазничную щель, а при наличии дефектов в ней - непосредственно переходит в ретробульбарную клетчатку. Там же отходит крыло-небный отросток, который идет медиально к жировой клетчатке височно-крыловидного пространства и внутренней частью проникает в крыло-небную ямку. Он окружает верхнечелюстной нерв и прилежащий к нему крыло-небный узел. Через крыловидный отросток клетчаточные пространства лица связаны не только с наружным, но и с внутренним основанием черепа, так как он нередко проникает через нижне-медиальную часть верхней глазничной щели в полость черепа и прилежит к стенке пещеристого синуса. Все три отростка жирового тела щеки в большинстве случаев отделены от его щечной порции постоянным фасциальным отрогом, идущим от нижнего края скуловой кости к верхней челюсти выше прикрепления щечной мышцы.
Таким образом, жировое тело щеки связывает друг с другом клетчатку щечной области, межкрыловидного, височно-крыловидного пространства, подапоневротическую клетчатку височной области, крыловидной ямки, а иногда и ретробульбарную клетчатку.
2. Основные пути проникновения инфекции в орбиту, подглазничную, скуловую, щечную области; распространение инфекции из вышеназванных областей.
В подглазничной области располагаются мимические мышцы, каждая из которых имеет свой рыхлый фасциальный футляр. Между мышцами имеются тонкие прослойки жировой клетчатки, переходящие одна в другую без фасциальных преград, поэтому гнойники этой области могут распространяться в щечную и скуловую области, а по ходу угловой вены - в орбиту.
Первичные гнойники в скуловой области почти не встречаются, но она широко сообщается со всеми окружающими клетчаточными пространствами, и гнойный экссудат может беспрепятственно продвигаться в том и другом направлении (в процесс включаются подглазничная, височная, щечная и околоушно-жевательная области).
В клетчаточные пространства орбиты инфекция проникает: 1) по ходу угловой вены лица при тромбофлебитах; 2) со стороны гайморовой полости через заднюю пористую стенку в крылонебную ямку, а оттуда через нижнюю глазничную щель в глазницу; 3) этими же путями инфекция проникает при одонтогенных флегмонах подвисочной и крылонебной ямок; 4) из “собачьей” ямки по нижнеглазничному каналу.
В щечную область инфекция может проникать в результате распространения гноя из подвисочной, крыловидно-небной и височной ямок. Указанному распространению инфекции способствует сообщение перечисленных клетчаточных пространств через жировой комок щеки. По этим же клетчаточным путям гнойный процесс может распространяться и в обратном направлении.
3. Клиника, топическая и дифференциальная диагностика, лечение больных с флегмонами орбиты, подглазничной, скуловой, щечной областей. Оперативные доступы и дренирование гнойных очагов.
Абсцессы и флегмоны подглазничной области
В клинической картине абсцесса подглазничной области, как и всех поверхностно расположенных гнойников лица, характерными являются наличие большого отека, быстрое вовлечение в процесс кожи и значительные самопроизвольные боли, связанные со сдавлением и раздражением нижнеорбитального нерва.
Вскрытие абсцесса подглазничной области производят по переходной складке слизистой оболочки на уровне 1-2-3 зубов, однако в отличие от периостеотомии рекомендуется тупым путем (кровоостанавливающим зажимом) пройти кверху в клыковую ямку и раздвинуть мышцы. Кроме того, необходимо иметь в виду, что обычного дренирования резиновой или целлофановой полоской иногда бывает недостаточно, так как полость абсцесса, несмотря на дренирование, постоянно продолжает наполняться гнойным экссудатом. Это связано с тем, что дренажная полоска ущемляется сократившимися мимическими мышцами. Для достижения полноценного дренирования можно применить перфорированную узкую резиновую трубку, а иногда приходится производить вскрытие абсцесса через кожу.
Абсцессы и флегмоны скуловой области
Первичные гнойники в скуловой области почти не встречаются, но она широко сообщается со всеми окружающими ее клетчаточными пространствами, и гнойный экссудат может беспрепятственноо продвигаться в том и другом направлении. Поэтому при переходе абсцесса в флегмону в процесс включаются подглазничная, височная, щечная и околоушно-жевательная области.
Если хирургическое вскрытие абсцесса скуловой области производят по нижнему краю наибольшего выстояния гнойника со стороны кожи, то вскрытие флегмоны чаще всего приходится производить в зависимости от распространения гнойника на соседние клетчаточные пространства. Наиболее рациональным методом является широкий разрез по проекции нижнего края гнойника со стороны кожи с одновременным наложением контрапертуры в области наметившегося распространения процесса.
Абсцессы и флегмоны орбиты
Первичных флегмон глазничной области одонтогенной этиологии не бывает.
Клиническое течение флегмоны орбиты тяжелое: высокая температура, резко выражена интоксикация, мучительные головные боли в результате сдавления нервов и проникновения токсинов через отверстие зрительного нерва в полость черепа. Быстро развивается хемоз, веки отекают, появляются экзофтальм и диплопия. При значительном распространении гнойника наступают нарушения подвижности глазного яблока, нарастает болезненность при пальпации.
Хирургическое вскрытие гнойника производят по нижненаружному краю орбиты. После вскрытия кожи ( по естественной кожной складке в 2 - 3 мм от края века во избежание последующего лимфостаза, длина разреза 3 - 4 см), клетчатки, фасции тупо изогнутым кровоостанавливающим зажимом проходят до задней поверхности глазного яблока, т.е. до ретробульбарной клетчатки, придерживаясь латеральной костной стенки, получают гной, вводят дренажную перфорированную трубку (или полутрубку). В тяжелых случаях приходится прибегать к дренированию ретробульбарного гнойника через гайморову полость. При этом производят трепанацию гайморовой полости типичным внутриротовым подходом, снятие верхней костной стенки в дистальном ее отделе и вскрытие надкостницы и фасции дна глазницы. До излечения флегмоны глазницы для ежедневного промывания гайморову полость оставляют открытой. Через 10-15 сут трепанационное отверстие со стороны полости рта зашивают наглухо, а дальнейшее дренирование гайморовой пазухи производят через естественное соустье в среднем носовом ходу.
Ю.Н.Ростокин и соавт. (1984) предложили новый доступ. Производят дугообразный разрез длиной 4 - 5 см у переднего края височной мышцы в месте ее прикрепления к чешуе височной кости. Послойно рассекая мягкие ткани, достигают кости и, продвигаясь вдоль большого крыла основной кости, проникают к нижнеглазничной щели, вскрывая при этом гнойный очаг.
Абсцессы и флегмоны щечной области
Флегмона щечной области - поверхностная с преимущественной локализацией инфильтрата со стороны слизистой оболочки или со стороны кожных покровов щеки. Реже наблюдается поражение клетчатки обоих слоев с одновременным нагнаиванием комка Биша. Конфигурация лица резко изменена за счет инфильтрации, отека щеки и прилежащих тканей: наблюдается отек век, губ, а иногда и в поднижнечелюстной области. Кожа щеки лоснится, не собирается в складку; слизистая оболочка гиперемирована, отечна.
Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфильтрата. Разрез производят или со стороны полости рта, проводя его по линии смыкания зубов с учетом хода протока околоушной железы, или со стороны кожных покровов с учетом хода лицевого нерва. После эвакуации гнойного экссудата в рану вводят дренаж.
4. Осложнения флегмон орбиты, подглазничной, скуловой, щечной областей. Прогноз. Медицинские аспекты реабилитации больных с одонтогенными флегмонами орбиты, подглазничной, скуловой, щечной областей.
Длительное сдавление зрительного нерва инфильтрированными тканями глазницы может привести к его атрофии, т.е. потере зрения. Прогноз (флегмона орбиты) всегда серьезен. При развитии панофтальмита показана консультация хирурга-офтальмолога на предмет экзентерации орбиты. Прогноз при своевременном лечении больного с флегмоной подглазничной области обычно благоприятный, но при развитии тромбофлебита оценивается как очень серьезный.
