1. Топографическая анатомия околоушножевательной области. Основные пути проникновения инфекции в околоушножевательную область; распространение инфекции за ее пределы.
Околоушно-жевательная область ограничена одноименной фасцией, которая образует футляры для околоушной железы и жевательной мышцы. Впереди фасция срастается с крыловидно-челюстным швом, вверху прикрепляется к скуловой дуге, внизу - к наружной поверхности угла нижней челюсти. У заднего края околоушной железы фасция прикрепляется к хрящу наружного слухового прохода и переходит на сосцевидный отросток. Фасция сращена с капсулой височно-нижнечелюстного сустава, с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи и с шилодиафрагмой. По краям ветви нижней челюсти фасция плотно сращена с надкостницей.
Железа со всех сторон покрыта околоушно-жевательной фасцией, кроме верхнего края, и иногда может отсутствовать на ее глоточном отростке.
Фасциальное ложе железы имеет два слабых места. Первое - на верхней поверхности, обращенной к наружному слуховому проходу, в нижней стенке хрящевой части которого имеются отверстия (санториниевы щели), пропускающие лимфатические сосуды. Этим объясняется наблюдающееся иногда гноетечение из уха при гнойном паротите. Второе - на внутренней поверхности, прилежащей к переднему окологлоточному пространству, где капсула часто отсутствует или истончена, что обусловливает легкость взаимораспространения гноя между передним окологлоточным пространством и ложем околоушной железы. Скоплению гноя под капсулой глоточного отростка железы, который вдвигается в свободный промежуток между шилодиафрагмой и медиальной крыловидной мышцей в переднее окологлоточное пространство, способствует также тот факт, что в этом месте отсутствуют отроги, идущие от капсулы внутрь железы.
По ходу верхнечелюстной артерии и ушно-височного нерва через промежуток между клиновидно-нижнечелюстной связкой, являющейся задним краем межкрыловидной фасции, и шейкой нижней челюсти, ложе околоушной железы сообщается с глубокой боковой областью лица.
Ложе железы сообщается с задним окологлоточным пространством по перивазальной клетчатке наружной сонной артерии, которая выше угла нижней челюсти уходит из задиафрагмального пространства в ложе железы через щель в околоушно-жевательной фасции между шило-подъязычной и шило-язычной мышцами. Посредством клетчатки и сосудов ложе железы сообщается с клетчаткой, расположенной под жевательной мышцей.
Область жевательной мышцы.
Фасция, покрывающая жевательную мышцу, дает в ее толщу несколько отрогов и пластинок, особенно в нижней половине мышцы. Но в некоторых местах внутренней поверхности мышцы фасция легко отделяется как от мышцы, так и от ветви нижней челюсти. Здесь в верхней половине ветви нижней челюсти, имеется жевательно-челюстная щель, по которой гнойник поджевательного пространства может распространиться в височную ямку, а между передне-нижним краем ветви и телом нижней челюсти - в клетчатку наружной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти и в подслизистый слой ретромолярного треугольника.
Субмассетериальное пространство по ходу жевательной артерии и нерва сообщается с глубокой боковой областью лица, а значит и с ложем околоушной железы.
Сообщение субмассетериального пространства с подапоневротическим пространством височной области возможно двумя путями. Первый - через жировое тело щеки. Это возможно в силу того, что околоушно-жевательная фасция как у переднего, так и у заднего краев жевательной мышцы не является препятствием для распространения гноя. Второй - по ходу сосудов и нервов, проходящих через вырезку нижней челюсти в глубокую боковую область лица, в подвисочную ямку, а затем в подапоневротическое пространство височной области.
Анатомическими границами подмассетериального пространства являются: внутренняя поверхность собственно жевательной мышцы, наружная поверхность ветви нижней челюсти, край угла нижней челюсти, скуловая кость и скуловая дуга.
2. Клиника, топическая и дифференциальная диагностика, лечение больных с флегмонами околоушножевательной и поджевательной областей. Оперативные доступы и дренирование гнойных очагов.
Флегмона околоушножевательной области.
Клиническая картина при изолированном поражении околоушножевательной области во многом определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса. При поверхностном расположении инфекционного очага - лицо асимметрично за счет припухлости в околоушно-жевательной области, особенно при распространении процесса над околоушно-жевательной фасцией. В этих случаях кожа над припухлостью (инфильтрат+отек) напряжена, гиперемирована. Пальпация сопровождается появлением боли. При локализации инфекционного процесса под околоушно-жевательной фасцией припухлость, гиперемия кожных покровов выражены слабее, а болевой синдром интенсивнее. Открывание рта несколько ограничено из-за боли.
Оперативный доступ при вскрытии поверхностных флегмон и абсцессов выбирают с учетом локализации инфекционно-воспалительного процесса. При поражении верхних отделов этой области разрез кожи производят через центр воспалительного инфильтрата параллельно предполагаемому ходу ветвей лицевого нерва. Длина разреза зависит от протяженности инфильтрата. На всю длину кожного разреза рассекают подкожную клетчатку и околоушно-жевательную фасцию, поскольку лицевой нерв проходит под фасцией. Затем во избежание повреждения лицевого нерва ткани расслаивают кровоостанавливающим зажимом и продвигаются к центру инфильтрата. После эвакуации гноя в рану вводят дренажи.
При локализации воспалительного процесса в нижних отделах околоушно-жевательной области разрез кожи длиной около 5 - 6 см производят вдоль края нижней челюсти, отступая от него книзу 1- 1.5 см. Расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают вверх до края нижней челюсти и дальше в клетчатку над околоушно-жевательной фасцией. Затем над зондом Кохера рассекают эту фасцию в горизонтальном направлении и проникают под нее, достигая центра инфекционного процесса.
Дифференцировать флегмону околоушно-жевательной области прежде всего необходимо с острым неспецифическим сиаладенитом.
Основной отличительный симптом - выделение из протока околоушной железы при неспецифическом сиаладените гноя, в то время как при флегмоне из протока слюнной железы выделяется прозрачная слюна.
Флегмона подмассетериального пространства.
Клиническое течение флегмоны подмассетериального пространства, как правило, нетяжелое, так как гнойник длительное время не распространяется на соседние клетчаточные пространства. Ведущими симптомами являются характерная очерченность гнойника границами жевательной мышцы, особенно по скуловой дуге и краю угла нижней челюсти, воспалительная контрактура II - III степени. Пространство замкнутое с неподатливыми стенками, поэтому, с самого начала появляются боли распирающего характера. В то же время определить наличие гноя под мышцей можно только при пунктировании, так как флюктуацию пальпаторно ощутить не удается.
Таким образом, в оценке местных признаков при флегмоне поджевательного пространства отмечаются положительные признаки “причинного зуба, воспалительной контрактуры нижней челюсти, слабо выражен признак воспалительного инфильтрата и отсутствует признак болезненного глотания. Эти признаки достаточно четко определяют диагноз флегмоны поджевательного пространства, в связи с чем проведение дифференциальной диагностики не требуется.
Разрез при хирургическом вскрытии гнойника производят параллельно краю угла челюсти, отступая от него на 2 см. Рассекают кожу (6-7 см), подкожную клетчатку, фасцию, подкожную мышцу. Сухожильное прикрепление собственно жевательной мышцы отсекают от кости на протяжении 2 см , мышцу тупо отслаивают введенным под нее зажимом, полость гнойника дренируют резиновой трубкой.
3. Осложнения флегмон околоушножевательной и поджевательной областей. Прогноз. Медицинские аспекты реабилитации больных с одонтогенными флегмонами околоушножевательной и поджевательной областей.
Прогноз при флегмонах околоушножевательной и поджевательной областей в случае своевременного проведения комплексного лечения обычно благоприятный.
Продолжительность стационарного лечения больных с флегмоной околоушножевательной и поджевательной областей - 12 - 14 дней, общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами околоушножевательной и поджевательной областей 14 - 16 дней.
